08年公估考试（原理）复习重点：第十七章健康保险实务

第一节健康保险概述
一、健康保险的概念
健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人因疾病或意外受伤时所发生的费用或损失得到赔偿的一种保险。根据保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保险等。
二。疾病成立的条件
(一)必须是明显的非外部原因所致
(二)必须是非先天原因所致
(三)必须是非永久性原因所致
三。健康险的特点[/br/
(二)精算技术
寿险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险主要考虑疾病率、伤残率和患病(伤残)持续时间。健康险费率的计算以保额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按照当年保费收入的一定比例计提。此外，健康险合同中规定的等待期、豁免期、免赔额、共保比例、支付方式、支付限额等也会影响最终费率。
(3)健康保险的给付
赔偿原则是指“被保险人的赔偿不能高于其实际损失”。基于费用的健康保险适用于这一原则，是补偿性支付；但是，固定支付健康保险不适用。
(四)经营风险的特殊性
健康保险的风险也来自医疗服务提供者。医疗服务的数量和价格很大程度上由他们决定，保险公司作为支付方很难控制。
(五)费用分担
在健康保险中，保险人支付医疗保险金的责任往往受到许多限制或限制性条款的约束。
(六)合同条款的特殊性
除了一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、无价值损失条款外，还采用了一些特殊条款，如现有条件条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。
(七)健康保险的除外责任
第二节健康保险的种类
一、个人健康保险
个人健康保险是指以单一自然人为保险对象的健康保险。
个人健康保险的投保人和被保险人通常是同一个人。
个人健康保险的主要类型包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险。
(一)医疗保险
医疗保险是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险。它是健康保险的主要内容之一。
医疗的范围很广，一般根据其医疗服务的特点来区分，主要包括:医生的门诊费用、药费、住院费、护理费、住院杂费、手术费、各种检查费等。
1。医疗保险的主要种类。以下是一些常见的医疗保险，即普通医疗保险、住院医疗保险、手术保险和综合医疗保险。
(1)一般医疗保险。
主要包括门诊费用、医疗费用、检查费用等。
(2)住院保险。
住院保险的项目主要包括日常住院房间费用、住院期间医生费用、医院设备使用费用、手术费用、医疗费用等。
(3)手术保险。这种保险包括需要进行必要手术的病人所发生的费用。这种保险通常包括所有的手术费用。
(4)综合医疗保险。
2。医疗保险的一般条款和条件。
(1)免赔额条款。
一般有三种免赔额:一种是单次赔款免赔额，针对每次赔款的金额。二是年度免赔额，根据年度总赔款，超过一定金额后赔付。三是集体免赔额。对于团险，规定免赔额后，小额医疗费用由被保险人承担，大额医疗费用由保险人承担。
(2)比例支付条款。或共保比例条款。【/br/】保险人的医疗保险费用有比例支付的规定，即超过免赔额的医疗费用采取保险人和被保险人共同分担的比例支付方式。
(3)支付限额条款。
(二)疾病保险
疾病保险是指以患病为给付保险金条件的保险。
一般疾病保险的赔付方式是在确诊某种特殊疾病后，立即赔付保额。
1。疾病保险的基本特征。(1)个人可以随意选择投保疾病险。作为一个独立的险种，并不一定要依附于某个其他险种。(2)疾病保险条款一般规定一个等待期或观察期，一般为180天(不同国家规定可能不同)。被保险人在等待期或观察期内因疾病发生的医疗费用和收入损失，保险人不承担责任，保单在观察期结束后生效。(3)疾病保险为被保险人提供切实可行的疾病保障，程度较高。
(4)保险期限较长。一般疾病都能让被保险人“投保一次，终身受益”。保费交付方式灵活多样，通常有宽限期条款。(5)疾病保险的保险费可以按年、半年度、季度、月度分期缴纳，也可以一次性缴纳。
2。重疾保险。重疾险在国内相当普及，保障的疾病一般包括心肌梗死、冠状动脉搭桥手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪、重要器官移植、主动脉手术等。
(1)根据保险期间，重疾险可分为定期和终身两种:
定期重疾险为被保险人提供固定期限的保险，该期限可由年限(如10年)或被保险人年龄(如70岁)决定。有的公司将定期重疾险设计成“满意”形式，即被保险人在保险期间内没有重疾，并且存活至保险期结束，就可以获得保险金，有的公司还提供身故和高残等额保障。重疾险为被保险人提供终身保障。“终身保障”有两种形式。一种是终身向被保险人提供重疾险保障，直至被保险人身故；另一种是指定一个“极限”年龄(比如100岁)。当被保险人存活到这个年龄时，保险人给付与重疾保险金额相等的保险金，保险合同终止。重疾险中的终身型产品会包含身故保险责任，费率相对较高。
(2)根据缴费形式，重疾险有提前缴费、附加缴费、独立主险、比例缴费、回购五种。①提前给付型重疾保险产品的保险责任包括重大疾病、身故和/或高度残疾。保险总额是身故保险金额，但包括重大疾病和身故保险金额两部分。
②附加给付型重疾保险产品通常作为寿险的抵押物，保险责任也包括重大疾病身故和高残两类。【/br/】③独立主险型重疾保险产品包含的身故和重疾责任是完全独立的，每笔保险金额为单笔保险金额。【/br/】④比例给付型重疾保险产品是针对重大疾病的种类而设计的，可以同时适用于上述产品，主要考虑一种重大疾病的发病率、死亡率、治疗费用等因素。被保险人患重大疾病时，按重疾险保险金总额的一定比例给付，其身故保障不变。⑤回购选择性重疾保险产品。针对前面提到的提前给付产品因领取重疾险金而降低身故保障的不足，规定保险人给付重疾险金后，如果被保险人在一定时间后仍然健在，可以按固定比例回购原保险金额的一定比例(如25%)以增加身故保障；
这类产品最早出现在南非，在澳大利亚和英国非常常见，在中国至今还是空白色。“回购”带来的逆向选择是显而易见的，所以设置“回购”的前提或条件非常重要。
(三)收益保障保险
收益保障保险是指因意外伤害或疾病而需要给付保险金的保险。具体来说，是指在被保险人因疾病或意外伤害致残，无法工作的情况下，保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。
1。收入保障保险的意义。
一般来说，收入保险分为两种:一种是赔偿因伤致残造成的收入损失；另一种是补偿因病致残造成的收入损失。
(1)支付方式。一般来说，补偿是按月或按周支付的。
一般是有赔付额度限制的，低于被保险人伤残前的正常收入水平。
(2)付款期限。缴费年限是指收益保障型保单支付保险金的最长时间。缴费年限可以是短期的，也可以是长期的，所以有短期失能和长期失能两种形式。
(3)豁免期。也称为等待期或推迟期。是指伤残开始后不能领取保险金的一段时间，即伤残前的一段时间，类似于医疗费用保险中的豁免期或免赔额，在此期间不给予赔偿。
2。残疾的定义。失能和完全失能是收入保障保险中两个非常重要的概念。残疾是指因受伤等原因在人体上留下的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常致残原因有先天残疾、后天疾病和意外伤害。收入保障型保险对先天性残疾不给付保险金，规定只有达到保单规定的全残定义才能给付保险金。在收入保障保险政策中，有许多定义残疾的方法。这里讨论完全残疾和部分残疾的定义。
(1)完全禁用。全残一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作(原工作或任何新工作)领取工资。永久丧失工作能力的定义有许多不同之处。商业保险中常见的全残定义如下:
①全残。
②绝对全残。
③原职业全残。
④全部收入损失。
⑤全残推定。
⑥列举的完全残疾。
(2)部分禁用。相对于完全残疾的定义，部分残疾是指部分丧失工作能力。
(四)长期护理保险
长期护理保险是为因年老、疾病或残疾而需要长期护理的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。普通医疗保险或其他老年人医疗保险不提供这种保护。长期护理保险的保障范围分为医疗护理、中间护理、护理护理和居家护理四个等级。
典型的长期护理保单要求被保险人不能完成以下五项活动中的两项:①吃饭；②洗澡；③穿衣；④上厕所；⑤移动。
目前，所有的长期护理保险已经覆盖了阿尔茨海默病、阿基米病等精神障碍。
二。团体健康保险
团体健康保险是指以团体或其雇主为投保人，以其员工(包括团体内退休员工)为被保险人，与保险人签订的保险合同。约定由集团雇主单独支付保险费，或者由雇主和集团员工共同承担保险费。被保险人因疾病或生育住院时，保险人将负责支付住院期间的治疗费、住院费和住院费用。
(一)团体(基本)医疗费用保险
在这种团体健康保险中，被保险人在保险责任期开始后因病住院时，保险人将负责支付其住院费用、治疗费用、医生出诊费用、透视费用、化验费用等。
治疗费用的确定有两种方法:一种是制表法，另一种是根据合理的习惯确定每次住院的费用。
团体医疗费用保险通常将被保险人的门诊医疗列为除外责任，对发生的门诊医疗费用不给付保险金。
(二)团体补充医疗保险
团体补充医疗保险也叫团体高额医疗保险。
团体补充医疗保险通常由团体或用人单位与保险人协商医疗费用限额。
(三)团体特殊医疗费用保险
团体特殊医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险、团体眼部护理保险等。
团体长期护理保险是团体保险的一种，以团体或团体雇主为被保险人，以团体下属员工(包括退休员工)及其赡养人、老年家庭成员为被保险人，承担被保险人的长期护理服务费用，保障其退休后的财产或生活。
(四)团体丧失劳动能力收入保险
团体丧失劳动能力收入保险又称团体残疾收入保险或团体收入保障保险，是以团体或雇主为投保人，以团体下属员工为被保险人，保险人承担被保险人因意外伤害或疾病造成收入损失的赔偿责任的一种团体保险。
在实践中，大多数团体丧失工作能力收入保险合同的缴费期限不超过六个月(少数合同的缴费期限为六个月和一年)，这些合同被归类为团体短期丧失工作能力收入保险。
第三节健康保险的常见条款
一、个人健康保险的常见条款
个人健康保险的主要常见条款如下:
(一)续保条款
个人健康保险的续保条款描述了两个方面:一是保险人有权拒绝续保或取消健康保险单的环境因素或条件；第二，保险人增加健康保险保单保费的权利。个人医疗费用保险和个人收入保险可以根据这些保单所包含的续保条款进行分类。保证续保个人健康保险单、不可撤销个人健康保险单和有条件续保个人健康保险单根据保险单中包含的续保条款进行分类。
(二)宽限期条款
人身健康保险的宽限期条款是指投保人未按时缴纳续保保费，保险人给予一定期限的宽限期。
(三)复效条款
复效条款是指投保人因未支付而导致保险费到期后，投保人有权向保险人申请并达成复效协议，保险人恢复保险单效力的条款。
(四)等待期或观察期或先存条件条款
等待期或观察期条款是指健康保险合同生效一定时间后，或被保险人已由健康保险保单保障一定时间后，保险人可以对被保险人的先存条件履行保险赔偿责任。在个人健康保险中，先存疾病通常被定义为残疾，或首次患病，或在健康保险单签署前未披露的事件。
(五)不可抗辩条款
很多健康保险的保单中都含有不可抗辩条款，是指一份健康保险保单生效一定时间后，除非投保人或被保险人的诬告是欺诈行为，否则保险人不能以保单中有重大诬告为由撤销保单或拒绝赔付。
不可抗辩期限的一般规则是两年。不可抗辩条款与先存条件条款或等待期条款既有联系又有区别，两者经常一起使用。(六)索赔条款。团体健康险常见条款
(一)转换条款
转换条款主要针对医疗费用保险。
(二)先存条件或等待期或观察期条款
团体健康险中先存条件条款的定义与个人健康险类似。两者都规定了这一条款，以防止被保险人的逆向选择或道德风险。
(三)调整保险条款
团体健康保险中规定的调整保险条款，是指当被保险人投保一份以上团体健康保险时，对被保险人获得的保险费进行调整，使被保险人获得的保险费不超过其实际损失的相关规定。